生理性止血¶

血液必须在完整血管内保持流动，又要在血管壁破损时迅速封住缺口。生理性止血（hemostasis）正是这两项要求之间的局部平衡：损伤处的血流与血管壁性质改变，血小板在暴露的细胞外基质上黏附、活化和聚集，凝血蛋白在特定细胞膜表面生成凝血酶并铺设纤维蛋白；与此同时，完整内皮、血浆抑制物和纤溶系统限制反应越过伤口边界。任一促凝步骤若脱离这些空间约束，保护性血栓便可能转为阻塞血流的病理性血栓。¹

“一期止血”与“二期止血”分别强调血管—血小板反应和纤维蛋白形成，在描述出血表型和实验结果时仍有用，却不表示体内先完成一个阶段、再启动另一个阶段。黏附的血小板会提供促凝表面，凝血酶又是强效的血小板激动剂；两套反应从一开始便互相放大。²

血管壁的局部止血边界¶

完整内皮是主动维持血液流动性的抗栓界面。它以一氧化氮（nitric oxide，NO）和前列环素（prostacyclin，PGI\(_2\)）抑制血小板活化，以胞外核苷三磷酸二磷酸水解酶 1（ectonucleoside triphosphate diphosphohydrolase 1，CD39）降解细胞外二磷酸腺苷（ADP），并以表面的抗凝血酶结合型硫酸乙酰肝素、组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）、血栓调节蛋白—蛋白 C 系统和纤溶反应限制凝血。因而，循环血小板通常不会黏在血管壁上，凝血蛋白也难以在液相中无边界地放大。³

血管受损后，短暂的神经反射、血管平滑肌的肌源性反应，以及血小板释放的血栓烷 A\(_2\)（thromboxane A\(_2\)，TXA\(_2\)）和 5-羟色胺等信号可使局部血管收缩。收缩降低缺口处的瞬时流量，却不能独自修补管壁；更关键的变化是内皮屏障中断，使胶原、von Willebrand 因子（von Willebrand factor，VWF）结合位点和组织因子所在的细胞表面接触血液。毛细血管缺少连续平滑肌层，仍可依靠局部组织压力、血小板栓和凝血完成止血，因此不能把“血管收缩”当作所有血管都相同的第一步。

反应同时受血流塑形。血小板被流体不断送到伤口，也承受把弱结合拉开的剪切力；生成的酶会随血流稀释并被肝、内皮等清除。止血栓是在流动条件下，由表面反应、血小板募集和抑制系统共同限定的动态结构。

血小板封堵面的形成¶

血小板黏附的受体协作¶

小动脉等高剪切环境中，固定在胶原上的 VWF 可先与血小板糖蛋白 Ib–IX–V（glycoprotein Ib–IX–V，GPIb–IX–V）复合体形成可逆连接，使高速经过的血小板减速和滚动。随后，胶原受体糖蛋白 VI（glycoprotein VI，GPVI）及整合素 \(\alpha_2\beta_1\) 促成更牢固的黏附并触发胞内信号。GPIb–VWF 的可逆连接负责捕获和减速，并把流体中的血小板交给稳定黏附机制。⁴

VWF 还在循环中结合并稳定因子 VIII。VWF 数量或功能异常既可削弱高剪切下的血小板黏附，也可能降低循环因子 VIII；这解释了 von Willebrand 病为何跨越传统“一期／二期”边界。GPIb–IX–V 缺陷所致 Bernard–Soulier 综合征则把受体侧故障显露出来。这些疾病可用于定位功能模块，遗传分型、诊断阈值和治疗属于专门的临床规范。⁵

血小板活化与聚集能力¶

胶原受体信号使血小板改变形状、升高胞质 Ca\(^{2+}\)，并释放致密颗粒中的 ADP。ADP 作用于包括 P2Y\(_{12}\) 在内的嘌呤能受体，膜磷脂经环氧合酶—血栓烷合酶途径生成 TXA\(_2\)；随后产生的凝血酶又通过蛋白酶激活受体加强反应。多种激动剂汇合后，血小板整合素 \(\alpha_{\mathrm{IIb}}\beta_3\) 从低亲和状态转为能结合配体的构象。

纤维蛋白原或 VWF 可跨接相邻血小板的 \(\alpha_{\mathrm{IIb}}\beta_3\)，使黏附层扩展为聚集体。Glanzmann 血小板无力症源于这一整合素数量或功能缺陷，因而黏附可发生，稳定聚集却明显受损。黏附、活化与聚集构成相互依赖的连续功能层次。⁶

血小板收缩骨架牵拉与 \(\alpha_{\mathrm{IIb}}\beta_3\) 相连的纤维蛋白，使凝块回缩、结构变得更紧密。部分高度活化血小板还将原本位于膜内层的磷脂酰丝氨酸（phosphatidylserine，PS）暴露到外表面，为含有 \(\gamma\)-羧基谷氨酸（\(\gamma\)-carboxyglutamate，Gla）结构域的凝血蛋白提供带负电的装配平台。促凝表面的核心对象是富含 PS 的活化血小板膜及其上装配的蛋白复合物。⁷

细胞表面的凝血酶生成¶

凝血因子包含蛋白酶、辅因子、底物、离子和膜面等不同功能模块。罗马数字是历史命名，顺序不表示反应次序；激活形式通常在数字后加小写 a。所谓因子 VI 已被撤销，它只是因子 V 的活化形式 Va；因子 IV 是 Ca\(^{2+}\) 的历史编号，也不是蛋白质。按功能模块整理可以直接显示各组分的分工。⁸

组织因子细胞上的凝血启动¶

血管周围细胞、成纤维细胞等表达跨膜蛋白组织因子（tissue factor，TF）；正常情况下，血液与这些表面被完整内皮隔开。损伤使 TF 可与少量因子 VIIa 结合，TF–VIIa 复合物激活 X，也可激活 IX。Xa 与 Va 在 TF 所在细胞膜上组成凝血酶原酶，先生成少量凝血酶。这一小股凝血酶不足以独立形成稳固凝块，却能活化血小板、V、VIII 和 XI，为放大阶段准备表面与辅因子。

活化血小板膜上的凝血传播¶

在富含 PS 的血小板膜上，IXa、VIIIa、Ca\(^{2+}\) 与底物 X 组成内源性 X 因子酶复合体（intrinsic tenase），大量生成 Xa；Xa、Va、Ca\(^{2+}\) 与凝血酶原再组成凝血酶原酶。蛋白酶与辅因子在同一二维膜面上被集中，形成陡峭的凝血酶爆发。凝血酶切下纤维蛋白原的纤维蛋白肽，产生能聚合的纤维蛋白单体，并将 XIII 激活为 XIIIa；后者交联纤维蛋白，使松散网络转为更耐机械拉扯和纤溶的支架。²

这一过程同时解释了凝血为何需要 Ca\(^{2+}\) 与维生素 K。因子 II、VII、IX、X 以及蛋白 C、蛋白 S 等在成熟时需要维生素 K 依赖的 \(\gamma\)-羧化，生成可结合 Ca\(^{2+}\) 的 Gla 结构域，才可有效贴近带负电的膜面；反应化学和维生素 K 循环见维生素与辅酶，酶原有限水解的一般原理见酶的催化机制与调控。

内源、外源途径与实验室检测¶

经典瀑布图把凝血分成“外源途径”和“内源途径”，再汇入共同途径。它准确概括了离体试剂怎样从不同入口生成纤维蛋白，也帮助理解凝血酶原时间（prothrombin time，PT）与活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT），却会误导体内因果：正常止血主要由 TF–VIIa 启动，而 IXa–VIIIa 复合物在血小板表面承担传播；两者不是彼此独立、任选其一的平行瀑布。

因子 XII 最能显示模型边界。血浆接触玻璃、二氧化硅、高岭土等带电表面时，XII、前激肽释放酶和高分子量激肽原构成的接触系统可启动 XI 以下反应，所以 XII 缺乏会显著延长 aPTT。人类严重 XII 缺乏却通常不造成出血，说明试管中“能启动凝固”不等于生理伤口中“负责止血”。接触系统仍参与血栓形成、炎症和激肽信号，不能因此说它毫无生物学作用。⁹

伤口局部的抗凝边界¶

促凝与抗凝机制从止血开始时便同步工作，完整内皮的广大面积使抗凝作用具有空间优势：

• TFPI 先结合 Xa，并抑制 TF–VIIa–Xa 复合体，限制启动信号持续外扩。
• 抗凝血酶可抑制凝血酶、Xa 及其他丝氨酸蛋白酶；内皮表面的硫酸乙酰肝素样糖胺聚糖显著加快这一反应。肥大细胞颗粒中的肝素和药用肝素不能等同于正常血浆中自由循环的“生理肝素”。
• 凝血酶与完整内皮表面的血栓调节蛋白结合后，底物偏好改变，转而高效活化蛋白 C；活化蛋白 C 在蛋白 S 辅助下水解 Va、VIIIa，削弱 tenase 与凝血酶原酶。
• NO、PGI\(_2\) 和 CD39 抑制新血小板加入，血流稀释与器官清除则带走离开伤口表面的活化因子。³

凝血酶的功能由所在表面与结合伙伴决定：在破损面及活化血小板附近，它生成纤维蛋白并放大凝血；在完整内皮的血栓调节蛋白表面，它参与蛋白 C 抗凝。

纤维蛋白表面的纤溶¶

纤溶酶原是循环中的无活性酶原。内皮释放的组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）与纤维蛋白结合后，可在同一表面募集纤溶酶原并促进其转化为纤溶酶；尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，uPA）也在细胞表面参与局部蛋白水解。生成的纤溶酶切割纤维蛋白，逐步开放和清除不再需要的凝块。这种表面依赖性使纤溶优先集中于纤维蛋白，并保护循环纤维蛋白原免受广泛水解。¹⁰

纤溶也有制动器。纤溶酶原激活物抑制剂 1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）抑制 tPA 和 uPA，\(\alpha_2\)-抗纤溶酶迅速中和离开凝块的游离纤溶酶，并可被 XIIIa 交联进纤维蛋白；凝血酶可活化的纤溶抑制物（thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI）经激活后去除纤维蛋白上有利于纤溶酶原和 tPA 结合的羧基端赖氨酸。凝血与纤溶从凝块形成时便共同决定其寿命和结构。

D-二聚体来自纤溶酶对 XIIIa 交联纤维蛋白的降解，而不是普通纤维蛋白原被切开后的任意片段。它提示体内曾发生纤维蛋白形成和降解，却不指出反应发生在哪里，也不等同于某一种特定血栓疾病；年龄、妊娠、炎症、创伤等多种状态均会影响结果。¹¹

止血实验的系统投影¶

血管壁或血小板缺陷常较早表现为瘀点、鼻出血、牙龈出血等皮肤黏膜出血；纤维蛋白生成受损则更容易出现延迟性再出血、深部软组织或关节出血。这个经验模式反映封堵面与纤维蛋白支架的分工，却不是二选一的诊断规则：损伤大小、血流、缺陷严重度和局部组织都会改变表现，VWF 异常又会同时牵动血小板黏附与因子 VIII 稳定。

血友病 A 和 B 分别由因子 VIII、IX 功能缺陷削弱血小板表面的 tenase；因子 XI 缺乏的出血程度与因子水平并不总成比例，旧称“血友病 C”也不表示它与 A、B 具有完全相同的遗传和临床规律。这些自然缺陷能帮助定位模块，但不能代替完整病史和实验室检查。

离体检测主动选择反应入口、温度、磷脂和终点，因此每项结果都只观察止血网络的一个投影。判读时还要结合出血史、血小板计数、药物与采样条件；一个“正常凝血时间”不能证明血管壁、血小板、凝血和纤溶全部正常。

皮肤出血时间曾用于整体观察小血管—血小板止血，但切口、操作者、局部血管反应和血小板数量都会影响结果，对临床出血风险的预测也不可靠，现代评估已不把它作为常规筛查核心。柠檬酸盐采血管则利用可逆结合 Ca\(^{2+}\) 暂停离体凝血，检测时再补钙；乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）更适合保持血细胞形态和计数。它们是样本处理条件，不是人体日常维持血液流动的生理性抗凝系统。¹²

机制性药物同样要按靶点区分。阿司匹林降低血小板 TXA\(_2\) 生成，P2Y\(_{12}\) 抑制剂（如氯吡格雷）削弱 ADP 放大，\(\alpha_{\mathrm{IIb}}\beta_3\) 抑制剂（如替罗非班）直接阻断聚集的末端跨接；肝素类增强抗凝血酶，直接凝血酶抑制剂作用于凝血酶，维生素 K 拮抗剂则减少多种 Gla 蛋白的成熟。前一组主要是抗血小板药，后一组主要是抗凝药，二者都不同于促进纤维蛋白降解的溶栓药。这种分类只显示网络靶点，不构成用药建议。

参考资料与延伸阅读¶

• Reactome, Hemostasis、Platelet activation, signaling and aggregation、Coagulation pathway 与 Dissolution of Fibrin Clot。
• Hoffman, M. & Monroe, D. M., A cell-based model of hemostasis. Thrombosis and Haemostasis, 2001。
• Bergmeier, W. & Hynes, R. O., Extracellular matrix proteins in hemostasis and thrombosis. Cold Spring Harbor Perspectives in Biology, 2012。
• Yau, J. W. et al., Endothelial cells and coagulation. Cell and Tissue Research, 2021。
• Reddy, E. C. & Rand, M. L., Procoagulant Phosphatidylserine-Exposing Platelets in vitro and in vivo. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2020。
• Renné, T. et al., In vivo roles of factor XII. Blood, 2012。
• Iwaki, T. et al., Recognition of Plasminogen Activator Inhibitor Type 1 as the Primary Regulator of Fibrinolysis. Current Drug Targets, 2019。
• James, P. D. et al., ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Advances, 2021。
• Bolton-Maggs, P. H. B. et al., Guidelines for the laboratory investigation of heritable disorders of platelet function. British Journal of Haematology, 2011。